¿Tienes problemas hepáticos? Es posible que necesites un trasplante de hígado
La trasplantología es una de las áreas de la medicina en las que se han producido mayores avances en las últimas dos décadas y que ha mejorado las condiciones de vida por un buen tiempo de los receptores, como ejemplo podemos hablar del Steve Jobs, que aunque recién murió por afecciones de la metástasis producida por el cáncer de páncreas, logró una mejoría notable en 2009 cuando se llevó a cabo la cirugía.
Conceptualmente el trasplante hepático (TH) está indicado en pacientes con enfermedades hepáticas agudas o crónicas severas e irreversibles para las cuales no exista un tratamiento alternativo eficaz y en ausencia de contraindicaciones para el procedimiento.
En 1985, en el Instituto Nacional de Nutrición “Dr. Salvador Zubirán” en la ciudad de México D.F., los doctores Héctor Orozco y Héctor Diliz Pérez realizaron el primer trasplante de hígado en nuestro país, dando la posibilidad en México de esta terapia medica y brindando nuevas esperanzas a cientos de pacientes que presentan el diagnostico de insuficiencia hepática terminal. El primer trasplante de hígado en un niño en México fue en 1994.
Cuatro años más tarde, el 16 de julio de 1998 en el Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” el Dr. Luís Carlos Rodríguez Sancho realizó el primer trasplante de hígado en el Estado de Jalisco, iniciando con el programa de trasplante hepático más exitoso de México, ya que en pocos meses se convirtió en el programa con más trasplantes de la Republica Mexicana, dándole a los pacientes de todo México la posibilidad de un trasplante en este gran hospital. En 1999 el Instituto Mexicano del Seguro Social en el Centro Médico Nacional de Occidente, en manos del Dr. Federico Mendoza Sánchez inicia con este procedimiento quirúrgico, brindando la posibilidad del trasplante hepático a todos sus derechohabientes.
En toda la historia de los trasplantes en México, sólo se han realizado 55 de hígado.
¿Por qué se realiza un trasplante de hígado?
De forma general, el trasplante de hígado está indicado en aquellas enfermedades hepáticas en las que no sea posible utilizar otras medidas terapéuticas (o no se haya obtenido éxito), la supervivencia esperada o la calidad de vida del paciente sea inferior a la esperable con el trasplante hepático, siempre que no existan contraindicaciones absolutas para el trasplante.
Las indicaciones de trasplante hepático pueden distribuirse en cinco grupos: enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis), insuficiencia hepática aguda grave, enfermedades metabólicas, tumores hepáticos y una miscelánea de otras enfermedades (Tabla). La cirrosis descompensada es la indicación más frecuente de trasplante hepático en todo el mundo. En México la principal indicación de trasplante hepático es la Hepatitis C.
La etiología de la cirrosis cambia dependiendo del tipo de población, en los adultos predomina la cirrosis de tipo hepatocelular, siendo la infección crónica por el virus de la hepatitis C, la causa más frecuente, seguida de la hepatitis alcohólica y la autoinmune. En los niños, la cirrosis es de tipo colestásico, y la causa principal es la atresia de vías biliares.
| Indicaciones más frecuentes de trasplante hepático |
| 1. Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis) |
| • No colestásicas |
| – Cirrosis por virus C |
| – Cirrosis etílica |
| – Cirrosis por virus B |
| – Hepatitis autoinmune |
| • Colestásicas |
| – Cirrosis biliar primaria |
| – Colangitis esclerosante primaria |
| – Atresia biliar |
| – Síndrome de Alagille |
| – Fibrosis quística |
| 2. Insuficiencia hepática aguda grave |
| 3. Enfermedades metabólicas |
| • Causantes de cirrosis |
| – Déficit de alfa-1-antitripsina |
| – Hemocromatosis |
| – Enfermedad de Wilson |
| – Tirosinemia |
| • Sin enfermedad hepática |
| – Polineuropatía amiloidótica familiar |
| – Hiperoxaluria |
| – Defectos del ciclo de la urea |
| 4. Tumores hepáticos |
| – Hepatocarcinoma |
| – Hepatoblastoma |
| – Hemangioendotelioma epiteloide |
| – Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos |
| 5. Miscelánea |
| – Síndrome de Budd-Chiari |
| – Poliquistosis hepática |
| – Retrasplante |
Existe también una clara diferencia en la etiología de la Insuficiencia hepática aguda grave, en niños el 50 a 60% de los casos se deben a infección aguda por virus de la hepatitis A, en los adultos la etiología es mayor, un tercio de los casos son de origen indeterminado, mientras que un 19% se deben a formas agudas de hepatitis autoinmune.
El trasplante de hígado está indicado para tratar enfermedades hepáticas en las que no sea posible utilizar otras medidas terapéuticas
El carcinoma hepatocelular es el tumor hepático que requiere con mayor frecuencia trasplante hepático, la mayoría de estos se presentan en pacientes con cirrosis por hepatitis viral C, algunos otros tumores que requieren el trasplante de hígado son el hemangioendotelioma epitelioide, el hepatocarcinoma fibrolamelar o las metástasis masivas de neuroendocrinomas cuando son irresecables y no existe diseminación extrahepática.
La polineuropatía amiloidótica familiar o amiloidosis familiar, la hiperoxaluria tipo 1 y la hipercolesterolemia familiar homocigota son metabolopatías que requieren de trasplante hepático para poder realizar la corrección de un defecto genético que produce daño severo de otros órganos.
Gracias a los avances en el campo de la medicina el número de contraindicaciones para el trasplante hepático se ha reducido marcadamente en las últimas dos décadas, dichas contraindicaciones se dividen en dos grandes grupos, las absolutas, que son aquellas que impiden técnicamente el trasplante o disminuyen las posibilidades de supervivencia o recuperación funcional después de realizado éste; y las relativas, que son aquellas condiciones que pudieran empeorar los resultados del trasplante pero que con las intervenciones correctas disminuye la probabilidad.
Contraindicaciones para no realizar el trasplante de hígado
Las principales contraindicaciones absolutas para la realización de trasplantes hepáticos se dividen en 5 tipos (Tabla). La existencia de una neoplasia maligna extrahepática supone una lógica contraindicación para el trasplante, al igual que el colangiocarcinoma y el angiosarcoma hepático, que son tumores con una alta incidencia de recidiva tumoral después de realizado éste.
| Contraindicaciones absolutas para el trasplante hepático |
| 1. Neoplasias malignas |
| – Colangiocarcinoma |
| – Angiosarcoma hepático |
| – Metástasis extrahepáticas |
| – Antecedentes recientes de neoplasia extrahepática |
| 2. Infecciones |
| – Infección activa grave |
| – Enfermedad por VIH activa, no controlada |
| 3. Enfermedad extrahepática |
| – Enfermedades extrahepáticas graves o invalidante |
| no reversibles |
| – Síndrome hepatopulmonar grave |
| – Hipertensión pulmonar grave |
|
– Edema cerebral incontrolable |
| – Fallo multiorgánico |
| 4. Problemas técnicos |
| – Trombosis o hipoplasia extensas del eje |
| esplenoportomesentérico |
| 5. Problemas sociales |
| – Adicción activa a drogas o alcohol |
| – Ausencia de apoyo sociofamiliar |
| – Enfermedad mental grave |
La infección por VIH en la actualidad no se considera una contraindicación absoluta, salvo que la infección no se pudiera controlar, este principio no se encuentra universalmente aceptado, sobre todo en pacientes con infección de virus de la hepatitis C.
Cualquier enfermedad fuera del hígado que se encuentre en un estadio avanzado, que suponga mal pronóstico y que no mejore con el trasplante, supone una lógica contraindicación para éste.
La presencia de problemas anatómicos que impidan una buena revascularización del trasplante (trombosis o hipoplasia esplenoportomesentérica) suponen una contraindicación absoluta.
Una serie de factores sociales son tomados como contraindicaciones absolutas para el trasplante hepático, entre ellas se encuentran la falta de apoyo sociofamiliar, la adicción activa a drogas y alcohol o la existencia de enfermedades mentales, pues suponen una incapacidad para el seguimiento de las indicaciones precisas para que el trasplante tenga buenos resultados.
La edad, esta considerada como una contraindicación relativa, a mayor edad una menor supervivencia a largo plazo, sobretodo por el desarrollo de novo de neoplasias, no existe un límite de edad establecido. Algunos especialistas en el tema ponen como límite los 65 años; la diabetes, la obesidad, el tabaquismo, el antecedente de cardiopatía isquémica y la insuficiencia renal también son consideradas contraindicaciones relativas.
Tiempo de vida después del trasplante
Actualmente, la supervivencia de los pacientes receptores de trasplante hepático se encuentra alrededor de 80 a 90% al año del trasplante y por arriba del 70% a los 5 años; los trasplantes en los cuales se ha observado un peor resultado son la insuficiencia hepática aguda grave, el hepatocarcinoma y la cirrosis por el virus de hepatitis C.
El rechazo del trasplante no se considera un gran problema, la mayoría de los pacientes sufren de un episodio de rechazo agudo y no ocasiona que presenten disminución en la supervivencia en comparación con aquellos que no desarrollan dicho episodio y el rechazo crónico es infrecuente.
Las principales causas de muerte en el primer año tras el trasplante son las complicaciones técnicas e infecciosas y la recidiva tumoral en aquellos pacientes trasplantados por hepatocarcinoma. A largo plazo, las principales causas de muerte son las neoplasias de novo post-trasplantes, las enfermedades cardiovasculares y la recidiva de hepatitis C.
A pesar de las frecuentes visitas al médico y el estricto control de sus condiciones de salud, que requieren estos pacientes, su calidad de vida es buena, mejorando de manera significativa en comparación con la que existía previa al trasplante y es muy parecida a la de la población general, siempre y cuando se tomen las medidas adecuadas de control.
